[별지 제17호 서식]                                                              [자동차보험]

이의제기서(□의료기관 □보험회사등)											처리기간
											30일
문서번호			진료과목
의료기관	명칭		진료 수가 심사 결과 통보서	접수번호					첨부서류	1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타 이의제기 사유를 입증할 수 있는 서류
	기호			묶음번호
보험회사등	명칭			심사차수
	코드			통보서 도달일자
이의제기 건수총계			이의제기 비용총액
순번	명세서 번호	환 자 성 명	진료구분 (입원·외래)	이의제기금액			이의제기사유 및 내역(상세히 기술)					첨부서류
				Ⅰ항		Ⅱ항
자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의4에 따라 위와 같이 심사평가원의 심사결과에 대하여 이의제기합니다. . . .
					신청인 : 주소 : 전화번호 :			(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하

주) 첨부서류란은 환자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재하시기 바랍니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))