(별지 제17호 서식)

인적사항 상이자 확인서

(     )년도 제(    )회 (    )급 산림치유지도사 평가시험을 시행함에 있어 수험자 중 인적사항 상이자가 발생하여 다음과 같이 신분증으로 본인임을 대조․확인하고 시험에 응시하게 하였음을 확인합니다.

= 다       음 =

○ 시험장 :

○ 시험실 :

순번	자격명	수험번호	성명	주민등록 번 호	변동사항		수험자 서 명	사유
					당초	변경
1
2
3
4
5

○ 붙 임 : 신분증 등 관련 증빙서류 첨부

20   년    월    일

〔확인자〕감독요원         (서명), 감독요원         (서명)

현장시험본부장              (서명)

산림교육원장  귀하