[별지 제17호 서식]

자료기탁신청서

(제      호)

연 번	명 칭	수량(점)	연도	비 고

「대한민국역사박물관 자료 수집 및 관리 등에 관한 규정」제30조에 따라 위의 자료를 기탁하고자 하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

1. 기탁사유 :

2. 기    간 :

년    월    일

성    명(단체명) :              (날인 또는 서명)

생년월일(사업자등록번호) :

주    소 :

전화번호 :

휴대전화 :

대한민국역사박물관장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)