<별지 제17호 서식> <신설 2014.1.15>

조 정 수 락 서

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사 건 번 호
성 명
주 소
주민등록번호 (사업자 등록번호)
조정안 (조정전 합의권고안) 내용
상기 본인은 이 사건에 대한 방송통신심의위원회의 조정안(조정전 합의권고안)을 수락합니다. 년 월 일 (성명) (인 또는 서명) 방송통신심의위원회 위원장 귀하