[별지 제17호 서식]

퇴직심사 신고서
신고자	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
구직활동 발생일		20 . . .
퇴직예정일		20 . . .
취업예정업체명
취업예정 직위
이해관계 직무회피(제11조 제5항) 관련 상담여부 (O , X)
직근상급자의 직무회피(제11조 제6항) 조치여부 (O , X)
※ 붙임 : 관여사건 목록(별지 제15호서식) 20 . . . 신고자 (서명)

* 관여사건 목록 작성시, 퇴직 전 5년 이내에 자신이 관여했던 사건과 현재 관여하여 있는 사건을 모두 기재