[별지 제17호서식 : 제37조제2항 관련사항]

협의내용 이행조치 요청서

1. 일반사항			지방환경관서
사 업 명					사 업 자
협의	일 자			착 공 일
	문서번호			준공 (예정) 일
변경협의일				최종조사․ 확인일	20 . . . (제 차)
승 인 기 관				공 사 진 도	20 . . . 현재, %

2. 이행조치요청내용

구 분	협 의 내 용	이행조치요청사유	이행조치요청내역

3. 종합의견

4. 이행조치완료기한 : 20  년   월    일

※ 동 기한 내 특별한 사유 없이 필요한 조치를 하지 않는 경우 ｢환경영향평가법｣ 제76조제1항제2호에 따라 과태료가 부과됨