【별지 제17-1호 서식】

특정금융거래정보제공서
관리번호
제공받을 기관
대상자 인적사항	실지명의
	실명번호
제공할 정보의 내용	별지 “특정금융거래정보”와 같음
정보제공 사유
비 고	1. 제공정보의 처리결과를 “처리결과통지서”에 기재하여 통지요망. 2.
위와 같이 특정금융거래정보를 제공합니다 20○○. ○. ○. 금융정보분석원장