[별지 제170호서식] <개정 2009.11.27>

즉결심판 및 범칙금등 납부통지서

보내는 사람

□□□-□□□

받는 사람

□□□-□□□

우체국

요금후납

접는선

경찰청                즉결심판출석통지서(최고서)

통고서번호 :

범칙금 등 영수증(납부자용)

교통범칙금미납자

주민등록번호

통지서번호

즉결심판예정일

.   .   .

즉결심판소

회계

(경찰청 소관)

범칙금등납부기한

.   .   .

범칙금등

원

세입징수관서

위반

사항

위반일시

계좌번호

위반장소

납부금액

위반내용

납부기한

범칙금

원

범칙금통고서번호

납부자

� 귀하께서는 교통범칙금을 미납하여 즉결심판을 받으셔야 합니다.

� 귀하께서 원할 경우 「도로교통법」 제165조에 따라 본 통지서를 가지고 가까운 은행에 통고받은 범칙금의 100분의 50을 더한 위 범칙금등을 납부하시면 즉결심판을 받지 않으셔도 됩니다.

� 즉결심판법정에 출석하기를 원하는 경우에는 전화ㆍ우편으로 또는 경찰서에 출석하여 귀하께서 출석하기 편리한 날짜로 즉결심판기일을 조정하실 수 있습니다.

� 귀하께서 위 범칙금 등 납부기한 내에 범칙금 등을 납부하지 않거나, 즉결심판을 받지 아니하는 경우에는 즉결심판에 의한 벌금 또는 과료는 물론, 「도로교통법」 제93조에 따라 면허정지(40일) 행정처분을 받게 되오니 유의하시기 바랍니다.

� 은행 수납자료의 오류로 인하여 본 통지서가 도달될 수 있으니 범칙금을 이미 납부하신 경우에는 범칙금 영수증서를 FAX(000-000-0000)로 보내 주시기 바랍니다.

년     월     일

경찰서장	직인

생년월일

위 금액을 영수하였습니다.

년     월     일

은행    지점(국고대리점 및 국고수납대리점)

(수납자인)                (취급점영수인)

※ 이 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다.

※ 수납인과 취급자인이 없으면 이 영수증은 무효입니다.

접는선

통고서번호

회계

계좌번호

세입징수관서

납부금액

납부기한

납부자

생년월일

위의 금액을 정히 영수함

년       월      일

경찰서장

은행(우체국)   (수납인)

(주) 음영부분은 엷은 청색으로 하고, 밑줄 친 부분의 글자색은 적색으로 하되 밑줄은 삭제한다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]