[별지 제171호서식] <개정 2009.11.27>
즉결심판통지예고서
제 - 호 귀하
예고내용	귀하께서는 「도로교통법」 제165조에 따라 관할경찰서장으로부터 즉결심판출석을 통지받게 됨을 알려드립니다.
위반자	성명			생년월일					직업
	면허번호					위반차량
	주소					전화
	등록기준지
위반	일시		년 월 일 시 분경
	장소
위반내용
적용법조	도로교통법 제 조제 항			범칙금액	원
년 월 일
		제주특별자치도지사					인
210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 34g/㎡)