〔별지 제174호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장)

제 목 : 추송

다음과 같이 추송합니다.

피     의     자

피의자

죄              명

죄명

송  치  년  월  일

0000.00.00.

송 치 번 호

송치번호

사   건    번   호

사건번호

추 송 서 류  및  증 거 품

비             고

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)