〔별지 제175호 서식〕

인   상   서

제 0000-00000 호

0000.00.00.

성          명

피의자

주 민 등 록 번 호

주민등록번호 ( 나이세 )

직          업

직업

주          거

주거

등 록 기 준 지

등록기준지

신          장

얼    굴

머 리 모 양

머    리    색

눈    썹

귀

눈

입

이

음          성

수    염

몸    집

특         징

도 주  당 시 의  옷

휴    대    품

배 회 또 는 잠 복 할

만 한  장 소

비          고

		○○○○경찰서
			사법경찰관(리)	◯◯	(인)