[별지 제18호서식]				(앞 쪽)
기 관 명 (전화번호 : )
문서번호 시행일자 발신 인 받 음 □ 대기 □ 조정부과 제 목 배출부과금 통지서 □ 폐수 □ 환 급
□ 조정부과 명세 □ 환 급
①계	②부과금	③미 수 부과금	④□조정 □환급 부과금		⑤□조정부과 □환 급 결 정 일 자	⑥□수급 은행 □환급 및 구좌번호	⑦기타
⑧□조정부과 사유 □환 급
⑨납부통지서 코드번호:
「대기환경보전법 시행령」 제34조 또는 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제54조에 따라 □ 조정부과 배출부과금을 함을 알려드립니다. □ 환 급
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒤 쪽)
※ 작성요령 □ 조정부과 1. 받음 난에는 대상사업자(납부의무자)의 업체명, 대표자, 성명, 업체 및 주소를 □ 환 급 구체적으로 적습니다. □ 조정부과 □ 조정부과 2. 사유 난에는 사유를 간략하게 명시합니다. □ 환 급 □ 환 급 배출부과금 과다납입금 환급은 아래와 같이 처리됩니다.
사 업 자				특별시․광역시․도․특별자치도				환 급 은 행
					환급결정
					▼
	접 수	◀			환급통지				▶	접 수
										▼
	인 출	◀								계좌 입금