[별지 제18호서식]

검진비용 청구서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기건강진단

청구기관			기 관 명					요양기관기호			소 재 지
											(☎ )
청구처 (지사, 보건소)								사업장 또는 기관(학교)			명 칭			관 리 번 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차 검진비용										2차 검진비용
항목						건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)	청구 금액 (A×B)		질 환 별			건강 검진비 (A)	실시 인원 (B)	청구 금액 (A×B)
검진 상담료										1차 건강검진 결과 사후상담
공휴일검진 가산료										공휴일검진 가산료
구강검진	구강검진									③ 혈당		혈액화학 분석
	공휴일검진 가산료
												자가혈당 측정
	① 치면세균막검사
흉부방사선검사	직접촬영				14“x14"
										생활습관평가		기본(상담)
					14"x17"
	컴퓨터영상처리장치(CR),디지털촬영장치(DR)											흡연
	영상저장 및 전송시스템 (Full Pacs)
												음 주
요검사	요단백
												운 동
	혈색소
혈액검사
	공복혈당
												영 양
	총콜레스테롤
	HDL콜레스테롤
												비 만
	LDL콜레스테롤
	트리글리세라이드
	AST(SGOT)
										①우울증(CES-D) 만 40세
	ALT(SGPT)
	감마지티피									③우울증(GDS) 만 66세․
	혈청크레아티닌
	신사구체 여과율 (e-GFR)			MDRD		-		-		③ 인지기능장애 (KDSQ-C) 만 66세․, 70세와 74세)
				IDMS-MDRD		-		-
① B형 간염검사	항원	일반
		정밀
		정밀(핵의학적)
	항체	일반
		정밀
		정밀(핵의학적)
②골밀도 검사(여자)	양방사선골밀도검사
	양방사선말단골밀도검사
	정량적전산화단층골밀도검사
	초음파골밀도검사
② 노인신체기능검사
계										계

※ 주 ① 만 40세에 한함

② 만 66세에 해당(단, 인지기능장애는 70세와 74세)

③ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관에서 20  .   .   . ∼ 20  .   .   . 까지 실시한 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년   월   일

대표자(청구인) :      (인)

첨부 1. 건강검진 결과통보서 매 2. 문 진 표 매 3. 구강검진결과통보서(구강검진기관에 한함) 매	※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]