■ 보훈급여금 등 지급업무처리 지침 [별지 제18호 서식]

대리수령인지정 취소신청서									처리기간
									즉 시
신 청 인	대 상 구 분				보훈번호			성 명
	생년월일 (성별)				주 소
	취 소 사 유							취소 일자
대리수령인	성 명				수권자와 의 관계		생년월일 (성별)
	주 소						대 리 수 령 승 인 기 간
위와 같이 신청하오니 대리수령인 지정을 취소하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청자 서명 또는 인 보 훈 (지) 청 장 귀하
첨부서류										수수료
없 음										없 음

210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)