[별지 제18호 서식]

도 지 정 문 화 재					┌ 선임 ┐ │ 변경 │ 신고서 └ 해임 ┘
신 고 인	주 소
	성 명					생년월일
문화재의 명칭		종별				지정번호			수량
소재지 또는 보관장소
멸실 등 원인				멸실 등 년월일
멸실 등의 내용
멸실 등의 경위
조 치 내 용
기 타 사 항
첨 부 물
위와 같이 이북5도 문화재 보호규정 제20조에 의하여 신고합니다. 신고인 (인) (전화번호 ) ○○○도지사 귀하