[별지 제18호 서식]											(앞면)
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)												의료급여기관명 (요양기관명)
소재지												신고자 성명										전화번호
적용구분		년 분기적용
기관등급		① 등급
간호 인력		배점			점	정신 보건 전문 요원		배점									점		의사 인력	배점								점
		적용입원환자수(3개월 평균)			명			적용입원환자수(3개월 평균)									명			적용입원환자수(3개월 평균)								명
		간호사수(3개월 평균)			명			적용정신보건전문요원수 (3개월 평균)									명			적용정신건강의학과의사수 (3개월 평균)								명
		간호조무사수(3개월 평균)			명			적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 /									명			적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 /								명
		적용간호인력수(3개월 평균)			명
		적용입원환자수 대 적용간호인력수 /			명
【환자수 현황】
구 분			계	년 월(전월15일-당월14일)						년 월(전월15일-당월14일)											년 월(전월15일-당월14일)
				건강보험			의료급여			건강보험					의료급여						건강보험				의료급여
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동환자수
외래환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)			명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호		취득 일자	입사 일자				퇴사 일자	병동								휴가				적용 구분
														※ 병동구분 병동코드			최초 근무 일자			최종 근무일자		※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용간호인력수 : 명
【정신보건전문요원인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호		취득 일자					입사 일자				퇴사 일자					휴가				적용구분	재직일수
																						※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신보건전문요원수 : 명
【정신건강의학과의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태		의사형태 1.전문의 2.레지던트	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별		면허 번호	면허 취득 일자				※ 자격 종별	자격 번호		자격 취득 일자		입사 일자		퇴사 일자		휴가				재직 일수
																						※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신건강의학과의사수 : 명
정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며 ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)「정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령】

① 기관등급 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사, 정신건강의학과간호사, 정신보건전문요원수에 따른 기관등급을 기재

② 간호인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용간호인력수에 따른 해당 배점을 기재

③   적용입원환자수(3개월 평균) : /대상기간일수의 합

간호사수 (3개월 평균),  간호조무사수 (3개월 평균) : 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수와 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호(조무)사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (임시직 간호(조무)사수 × 0.6666667)

⑥ 적용간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.75)인 경우 { +(x0.75)},  ⑤ ≤ (④×0.75)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림)

적용입원환자수 대 적용간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

정신보건전문요원 배점 : 적용입원환자수 대 정신보건전문요원수에 따른 배점을 기재

적용정신보건전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신보건전문요원별 재직일수의합(정신보건전문요원별 수련생 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림). 단, 시간제 또는 격일제 정신보건전문요원은 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 정신보건전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 인정함.

적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

의사인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수에 따른 배점을 기재

적용정신건강의학과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합(정신건강의학과 레지던트는 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신건강의학과 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신건강의학과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

입원환자수 : 정신건강의학과(개방병동+폐쇄병동)입원환자수 (대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여 각각 기재

낮병동환자수 : 정신건강의학과 낮병동환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

외래환자수 : 정신건강의학과 외래환자수 (대상기간 일자별 외래 내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

적용입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수의 합 (소수점 셋째자리에서 절사)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,임시직

직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식에 신고된 현황

, ,  휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사 04.정신보건임상심리사 05.정신보건사회복지사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,계약직, 03.임시직

직책구분 : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독,)06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생

08.정신보건전문요원(비전담)

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의일수는 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근,  02.비상근, 03.대진의

의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신건강의학과

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외