[별지 제18호 서식]                                                              [자동차보험]

이의제기결과통보서(□의료기관 □보험회사등)
문서번호					관련근거
의료기관	명칭				보험회사등		명칭
	기호						코드
귀 원(보험회사등)에서 이의제기한 사항에 대한 처리결과를 아래와 같이 알려드립니다. . . . 건강보험심사평가원장
접수번호 (연번)	심사차수		명세서 일련번호	환자성명		심사결정금액				결정내용
						Ⅰ항		Ⅱ항

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))