[별지 제18호서식] <개정 2007.12.31>						(앞 면)
제3자의행위로인한급여통보서
①증번호				②가입자 (세대주)	성명					주민(외국인) 등록번호
③진료받은 사람 (수진자)	성명				주민(외국인)등록번호
	주소
④진료구분	1. 입원 2. 외래							⑤진료기간
⑥상병명			⑦상병분류기호						⑧상해외인코드
⑨가해자성명			주민(외국인)등록번호						⑩사고일시
⑪요양기관명칭								⑫소재지
⑬사고내용 (구체적으로 기재)
「국민건강보험법 시행규칙」 제20조에 따라 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있음을 통보합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 1. 이 통보서는 보험급여를 개시한 후 지체없이 공단에 통보하여야 합니다. 2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

기 재 요 령

① : 가입자의 증번호를 적습니다.

② : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다.

③ : 진료받은 사람의 성명 및 주소를 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다.

④ : 해당번호에 ○표 합니다.

⑤ : 진료개시 연ㆍ월ㆍ일 및 진료종료 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다.

<예시 1 : 2000년 7월 1일부터 7월 5일까지 진료받고 있는 경우

→2000.7.1~2000.7.5>

<예시 : 2000년 7월 1일부터 통보일까지 진료받고 있는 경우

→2000.7.1~현재>

⑥ : 제3자의 행위로 인하여 부상당한 부위 및 상병명을 적습니다.

<예시 : 왼쪽 팔골절>

⑨ : 부상을 입힌 사람의 성명 및 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다.

⑩ : 사고가 발생한 연ㆍ월ㆍ일 및 시각을 적습니다.

<예시 : 2000.7.1, 13시 30분>

⑪ ～ ⑫ : 진료받고 있는 병ㆍ의원의 이름 및 소재지를 적습니다.

⑬ : 언제, 어디서, 누구에 의하여, 어떻게 부상을 입게 되었는지 사고내용을 구체적으로 적습니다.