■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제18호서식]
치유휴직 신청서
※ 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
신청 근로자		① 성명			② 주민등록번호
		③ 주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
		③ 휴직기간: 2015. . . ~ 2015. . .
		④ [ ]희생자 또는 [ ]구조된 승선자 성명: 주민등록번호:
		⑤ 근로자와 희생자 또는 구조된 승선자의 관계: 의
지원금 수급 이력		⑥ 특별휴직휴업지원금 수급 이력	유무([ ]있음 [ ]없음) 수급기간( 개월, 2014. . . ~ 2014. . .)
		⑦ 특별취업성공패키지 지원금 수급 이력	유무([ ]있음 [ ]없음) 수급기간( 개월, 2014. . . ~ 2014. . .)
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제26조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 위와 같이 치유휴직을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
사 업 주 귀하
첨부서류	해당 근로자가 피해자임을 증명할 수 있는 서류(사업주가 요청하는 경우에 한정합니다)
유의사항 및 작성방법
◎ 치유휴직 신청은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 시행일부터 1년 이내에 하여야 합니다. 1. 치유휴직을 신청할 수 있는 근로자는 같은 법 제2조제3호가목부터 다목까지의 어느 하나에 해당하는 피해자여야 합니다. 가. 4ㆍ16세월호참사 당시 세월호에 승선한 사람 중 희생자 외의 사람(세월호의 선원으로서 여객의 구조에 필요한 조치를 하지 아니하고 탈출한 사람은 제외하고, 이하 "구조된 승선자"라 합니다) 나. 희생자(4ㆍ16세월호참사 당시 세월호에 승선하여 사망하거나 생사가 분명하지 않은 사람)의 배우자ㆍ직계존비속ㆍ형제자매 다. 가목에 해당하는 사람의 배우자ㆍ직계존비속ㆍ형제자매 2. ④란은 4ㆍ16세월호참사로 인한 희생자 또는 구조된 승선자를 적습니다. 3. ⑥ 및 ⑦란은 2014년 4월 16일 이후 고용노동부장관 등이 지급한 특별휴업휴직지원금 또는 특별취업성공패키지 지원금 수급기간을 적습니다. 4. 치유휴직 기간은 6개월 이내로 하고, 특별휴업휴직을 지원받은 기간 또는 특별취업성공패키지 지원금 수급기간은 치유휴직 기간에서 뺍니다. 5. 치유휴직을 신청하려는 근로자는 치유휴직 개시 예정일부터 30일전까지 이 신청서를 사업주에게 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]