[별지 제18호서식]
행정심판위원회 위원				□제척	신청서
				□기피
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인			③ 피청구인
④ 신청 취지
⑤ 신청 원인
⑥ 소명 방법
⑦ 근거 법조문	「행정심판법」 제10조, 같은 법 시행령 제12조
위와 같이 신청합니다. . . . 신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]