[별지 제18호의4서식]

영유아건강검진 비용청구서

청구기관	기 관 명			요양기관기호		소 재 지
						(☎ )
청구처 (지사, 보건소)
검사항목			건강검진비(A)		실시인원(B)		청구금액(A×B)
1. 상담료 및 행정비용①
(공휴일검진 가산료)
2. 발달평가 및 상담 ②
3. 건강교육③		안전사고예방
		영양
		영아돌연사증후군 예방
		구강
		대소변 가리기
		전자미디어 노출
		정서 및 사회성
		개인위생
		취학 전 준비
4. 구강검진④
(공휴일검진 가산료)
계

※주 ① 문진 및 진찰, 신체계측, 행정비용

② K-DST 도구를 사용하여 실시한 발달평가 및 상담

③ 건강교육은 해당 대상자에게 실시한 경우만 산정

※ 3종 9,000원 (1종 기본 6,000원, 1종 추가시 1,500원 가산)

④ 구강검진은 18개월, 42개월, 54개월에 한하여 실시하는 항목임

우리기관은 20 .   .   . ～ 20 .   .   . 까지 영유아건강검진을 실시하고, 건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 영유아건강검진 결과통보서                 매

2. 영유아건강검진 문진표                     매

3. 영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(구강검진에 한함)     매

※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]