〔별지 제184호 서식〕

범죄신고자 등 신원관리카드
관 리 번 호
사 건 번 호
법 원 사 건 번 호
피의자(피고인)성명													주임검사
범죄신고자등 인 적 사 항		성 명											가 명
		주민등록번호											직 업
		등록기준지											전화번호
		주 소
		본 인 서 명				본 명							신 분
						가 명
작 성 원 인
최초작성일자								최 초 작 성 자				(서명 또는 날인)
신원관리카드 접 수 일 자								사 건 종 국 결 정 일 자
보좌인	성 명	주소 (전화번호)		직업	피보좌 인과의 관 계		직권 신청			신 청 일 자	사법경찰관의 허가신청일자			지정 일자		지정자	비고
	주민등록 번 호									신청인	검 사 의 허 가 일 자
1
2

변 호 인		선임기간								성 명
		선임기간								성 명
신변안전조 치	피의자(피고인) 와 의 관 계			종류			신청(지시․ 요청)일자	조치기관			조치일자		조치사항
	신 청 인 과 의 관 계						신청(지시․ 요청)자
1
2
3
구 조 금 지 급	신청인		성 명(가 명)						범죄신고자등 과 의 관 계
			주민등록번호						직 업
			주 소						전 화 번 호
	결정		결정위원회						결 정 일 자
			결 정 내 용						결정통지일자
	지급		청 구 일 자						청 구 금 액
			지 급 일 자						지 급 금 액