[별지 제186호 서식]

소년환경조사서(소년카드)
번호	소속관서 년도년도 제 사건번호 호							구 분	범죄구분
소년	성명			이명				국적	내국인내국인 (주민등록번호 : 주민번호 )
	생년 월일	생년월일생 ( 만 나이 세, 성별 )							외국인외국인 (국적:국적, 신분:신분, 체류목적:체류목적, 등록번호:등록번호 )
	직업			연락처				등록기준지
	학력	학교명학교 학년학년 ■ (퇴학사유:퇴학사유)
	주소							생활 정도	생활정도
	혼인 관계	혼인관계						종교	종교
	가족 관계	부모
		관계	성 명		연령		직업(경제상태)			연락처	소년에 대한 감호태도, 전과유무 등
본건비행	구분	구분						죄명				비행 내용
	공범 관계	공범 유유 (공범과 관계:공범과의 관계) 무무						여죄				비행 내용
	범행 동기	범행동기						피해자 관계
	범행후 은신처	피해자관계						마약 상용
	정신 상태
	조치	법원 보호사건 송치송치 검찰 구속 송치송치2 검찰 불구속 송치송치3 기타기타(내용)
		- 구속별(긴급체포긴급체포 사전영장사전영장 체포체포 현행범체포현행범체포) - 불구속별(검사구속취소취소 검사기각기각 불구속입건입건 적부심석방석방 판사기각기각)
비행경력	전과	전과						전회 처분	전회처분
	재범 종류	재범종류						재범 기간	재범기간
	보호 처분	보호처분						피해자 관계
	경찰 선도 경력	선도프로그램 조치별 (자체 선도프로그램 이수, 사랑의 교실 이수, 표준선도프로그램 이수) 선도심사위원회 처분결정(즉결심판 청구, 훈방)

재비행위험성평가

비행

환경

평가

1. 가족의 구조 ( )점					1) 가정결손여부: 친부 혹은 친모사망		아니다(0) 그렇다(1)
부모 이혼, 별거 혹은 가출				아니다(0) 그렇다(1)	독거		아니다(0) 그렇다(1)
2) 생계를 책임지는 보호자				있음(0) 없음(1)	2. 가족의 기능적 역할 ( )점
1) 가정불화·냉담		심하지 않음(0) 심함(1)			2) 가족 간 신체 및 언어적 폭력	심하지 않음(0) 심함(1)
3) 가족 간 심리적 학대				정상(0) 비정상(1)	4) 보호자의 애착 및 관심정도		정상(0) 비정상(1)
5) 가족 구성원 중 전과자				없음(0) 있음(1)	3. 학교생활 ( )점
1) 학력	중졸이상 혹은 재학 중(0) 중졸이하 혹은 고퇴(1)				2) 장기결석 혹은 잦은 무단결석			없음(0) 있음(1)
3) 학교생활적응에 문제 (왕따 피해 혹은 가해경험)				없음(0) 있음(1)	4) 학교에서의 경고나 정학경험			없음(0) 있음(1)
5) 상급학교 진학예정				있음(0) 없음(1)	6) 교우관계 : 비행을 저질러 경찰서 출입하는 친구			없음(0) 있음(1)
4. 가출경험 ( )점					1) 가출경험	상습적이지 않음(0) 상습적(1)
2) 가출하여 어울릴 친구들				없음(0) 있음(1)	3) 가출하여 집단으로 생활해 본 경험		없음(0) 있음(1)
5. 비행전력 및 환경 ( )점 총전과 수( )회					1) 본 비행 전 지구대 혹은 경찰서 입건			없음(0) 있음(1)
2) 유죄 판결 전력				없음(0) 있음(1)	3) 소년원 혹은 소년교도소 경력		없음(0) 있음(1)
4) 보호관찰 위반경력				없음(0) 있음(1)	5) 대인피해전력(본범제외) 폭력, 성범죄, 강도, 살인 등		없음(0) 있음(1)
6) 본 비행내용		대물피해(0) 대인피해(1)			7) 본 범 사전모의 혹은 계획여부		없음(0) 있음(1)
8) 비행수법(장물처리 등)				모름(0) 앎(1)	9) 비행전력의 점진적 심각성		없음(0) 있음(1)
10) 최초 비행연령이 만 10세				이상(0) 이하(1)	6. 개인적 위험요인 ( )점
1) 술을			마시지 않음(0) 자주 마심(1)		2) 본드나 가스 등을 해본 적이		없음(0) 있음(1)
3) 술이나 약물에 대한 중독, 남용여부				없음(0) 있음(1)	4) 인터넷 게임 혹은 음란싸이트 중독여부		없음(0) 있음(1)
5) 성경험으로 인한 문제				없음(0) 있음(1)	6) 성매매 경험		없음(0) 있음(1)
7) 본범에 대한 책임의식				있음(0) 없음(1)	8) 피해자의 입장이해	잘 이해(0) 이해 못함(1)
9) 행위의 결과에 대한 인식		인식함(0) 인식 못함(1)			10) 준법의식		있음(0) 없음(1)
11) 인생목표의 현실성 및 노력정도		열심(0) 노력 없음(1)			12) 인지능력손상		없음(0) 있음(1)
13) 정서상태				안정(0) 불안정(1)	14) 어려운 일에 대한 대처능력		있음(0) 없음(1)
15) 충동적 행위 탐닉				없음(0) 있음(1)	16) 분노경험	잘 조절(0) 폭발(1)
17) 상담 및 조사에 임하는 태도				우량(0) 불량(1)

비행척도

□ 낮다(0~10점)      □ 약간 높다(11~20점)      □ 높다(21점 이상)

전문가참여

결과

검사결과

종합의견

처우

의견

작성자

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계 급 : 계급    성 명 : 성명 □