〔별지 제189호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○○○법원 소년부

제 목 : 소년보호사건 송치

다음과 같이 송치합니다.

비행소년

성    명

피의자 ( 한자성명 )

이명(별명)

이명(별명)

생 년 월 일

0000.00.00.생 ( 만연령세 )

성별

직 업

직업

등 록 기 준 지

등록기준지

주    거

주거

학    교

OOOO학교 O학년 O반

담 임

담임

보호자

성 명

성명

관 계

관계

주 민 등 록 번 호

주민등록번호

연 령

연령

주 거

주거

전 화

전화번호

핸 드 폰

핸드폰

비 행 사 건 명

비행사건명

발  각  원  인

인지 / 고소

동  행  여  부

유․무

증    거    품

증거품

비          고

비고

○○○○경찰서

사법경찰관

○○

비 행 사 실

( 일 시 ․ 장 소 ․ 동 기 ․

방 법 ․ 피 해 액    )

비행사실

직위(담당자/팀원)

계급

의          견

의견

직위(감독자/팀장이상)

계급

※ 주 의 : 비행사실에는 사건담당자, 의견란에는 감독자가 서명날인할 것