■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제19호서식] <개정 2014. 9.1.>

지급보증번호 :

교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서

수    신 : ○○병(의)원장 귀하

제    목 : 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서

1. 귀 의료기관의 발전을 기원합니다.

2. 귀 의료기관에 진료한 다음 교통사고환자는 우리 회사(조합)가 보상책임을 지고 있는 피해자로서 우리 회사(조합)는 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제7조에 따라 귀 의료기관이 교통사고 환자로부터 직접 지급받은 진료비를 통보하오니 세부내역을 기재하여 건강보험심사평가원에 30일 이내에 심사청구하여 주시기 바랍니다.

- 다        음 -

환 자 성 명	(남,여)	생 년 월 일
사고접수번호		사 고 일 자
진 료 기 간		환자납부액
담당자 이름		담당자 연락처
특 이 사 항

20   년   월   일

○○보험주식회사  ○○센터장 (인)

주소 :

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))