[별지 제19호 서식]

기탁자료 인수증

제      호

연 번	명 칭	수 량(점)	연도	비 고

※ 기재 내용이 많을 경우 별지에 내용 기입

「대한민국역사박물관 자료 수집 및 관리 등에 관한 규정」제34조 제2항에 따라 기탁한 위 자료를 정히 인수합니다.

년    월    일

인수자 성명 :                (서명 또는 인)

주       소 :

전 화 번 호 :

대한민국역사박물관장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)