[별지 제19호서식] <개정 2008.4.30>
보 험(해약환급) 금 지 급 명 세 서 ( 년 월 ～ 월 지급분)
①일련 번호	②보험의 종류	③보험 증서번호	④지 급 보험금액	⑤지급 유형	⑥보험금 지급사유	⑦보험 계약일	⑧보험사고발생일 (중도해지일)	⑨보험금수취인			⑬보험계약자(보험료불입자)		⑯명의 변경일자
								⑩성명	⑪주민등록번호	⑫관계	⑭성명	⑮주민등록번호
「상속세 및 증여세법」 제82조제1항 및 같은 법 시행령 제84조제1항에 따라 보험(해약환급)금 지급명세서를 위와 같이 확인하여 제출합니다. 년 월 일 제출자 상호(법인명) 사업자등록번호 소재지 성명(대표) (서명 또는 인) 세무서장 귀하
1. 이 보험(해약환급)금 지급명세서에는 모든 생명보험금 또는 손해보험금 지급내용을 적습니다. 다만, 보험금 수취인과 보험료 불입자가 같은 경우로서 보험(해약환급) 금지급 누계액이 1,000만원 미만인 경우에는 적지 아니합니다. 2. ⑤란에는 연금ㆍ정기금ㆍ일시금으로 구분하여 적습니다. 3. ⑥란에는 사망, 만기지급, 중도해약, 기타로 적습니다. 4. ⑨란에는 중도해약으로 인한 해약환급금 지급인 경우에는 해약환급금 수령인을 적습니다. 5. ⑬란에는 사망으로 인한 보험금 지급의 경우에는 보험계약자, 기타 보험사고로 인한 보험금 지급의 경우에는 보험료불입자의 인적사항을 적습니다. 6. 란에는 보험(해약환급)금 지급시 명의변경된 경우 최종 명의변경일자를 적습니다.
268㎜×190㎜ (신문용지54g/㎥)