[별지 제19호서식]			(앞쪽)
식품위생검사기관 지정신청서							처리기간
							30일
신 청 인	① 성 명			② 생년월일 (외국인의 경우 외국인등록번호)
	③ 주 소	(전화 : )
④ 검사기관 명칭
⑤ 소 재 지		(전화 : )
⑥ 검사기관 구분		□ 식품위생전문검사기관 □ 자가품질위탁검사기관
⑦ 검사항목 및 대상 식품등
「식품위생법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 위와 같이 식품위생검사기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 지방식품의약품안전청장
						수수료
						100,000원
※ 구비서류 1. 검사실 평면도 1부 2. 검사에 필요한 기계 및 기구류 보유내용 1부 3. 검사원의 자격 및 경력을 증명하는 서류 1부 4. 다음 각 목의 사항이 포함된 검사업무 처리 등에 관한 규정 1부 가. 제품종류별 검사기간 나. 검사의 절차와 시료채취에 관한 사항 다. 검사수수료 및 그 산정에 관한 사항 라. 검사증명의 발행에 관한 사항 마. 검사원이 준수하여야 할 사항 바. 검사원 등 교육에 관한 사항 사. 그 박에 검사업무에 필요한 사항
※ 안내 ◦ ⑥ 번란은 「식품위생법」 제24조제2항에 따라 식품위생검사기관의 지정을 받으려는 자가 법 제19조제2항 및 법 제22조제1항에 따른 식품위생검사의 경우에는 "식품위생전문검사기관"으로 하고, 법 제31조제2항에 따른 식품위생검사의 경우에는 "자가품질위탁검사기관"으로 구분하여 기재한다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신 청 인				처리기관(담당부서)
				(지방)식품의약품안전청(담당부서)
	신청서 작성				▶		접 수
							▼
							서류검토
							▼
							확인 및 평가
							▼
							판 정
							▼
	지정서 발급		◀				결 재