[별지 제19호 서식]										(앞면)
정신보건전문요원인력 일반현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)								의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지								담당자 성명									전화번호
연번	② 인 력 구 분 ※	③ 주민등록번호 ※	④ 적 용 일 자 ※		⑤ 직 종 구 분 ※	⑥ 직 책 구 분 ※	⑦ 성 명 ※		⑧ 자 격 번 호 ※		⑨ 취 득 일 자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※		휴가					적용 여부
															⑫ 구 분 ※	⑬ 적용일자 (from) ※		⑭ 적용일자 (to) ※
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의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정관련 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다. 주2)「정신보건전문요원인력 일반현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 작성요령】

① 연번 :

② 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) :

03.정신보건간호사, 04.정신보건임상심리사, 05.정신보건사회복지사

③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 적용일자 : 직종구분, 직책구분, 적용여부 변경시 적용일자 기재

⑤ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2. 계약직 3.임시직

⑥ 직책구분(코드번호로 기재 또는 선택) :

01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장, 감독), 06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생, 08.정신보건전문요원(비전담)

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03. 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타

⑬ 적용일자(from) : □휴가시작일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑭ 적용일자(to) : □휴가종료일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용