(별지 제19호 서식)

지식재산권 침해물품 폐기동의서
수출입등신고번호 또는 유치번호		수출입등신고일 (반입일)
수출입자 또는 수출입등신고자		사업자등록번호 (생년월일)
품명(HS 번호.)		규 격
수 량		중 량
신고(과세)가격(￦)		권리명(상표등)
장 치 장 소		물 품 상 태
폐 기 동 의 인	상호 또는 성명
	사업자등록번호 또는 생년월일
	주 소
	전화․FAX 번호
폐 기 사 유
참 고 사 항
상기 물품을 폐기하여 줄 것을 요청하고자 「지식재산권 보호를 위한 수출입통관 사무처리에 관한 고시」제27조에 따라 폐기동의서를 제출합니다. 년 월 일 폐기동의인 (인) 세 관 장 귀하
□ 첨부서류 1. 폐기동의인임을 확인할 수 있는 자료(신분증 등)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]