■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제19호서식]
치유휴직 통지서
※ 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며,[ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
치유휴직 신청 근로자	성명				생년월일
	주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
	치유휴직기간	2015. . . ~ 2015. . .
	[ ]희생자 또는 [ ]생존자 성명: 생년월일:
	희생자 또는 생존자와의 관계:
치유휴직 허용여부	[ ]허용 [ ]불허용		불허용 사유:
사업장	사업장 관리번호
	명 칭
	소 재 지
	전화번호		(담당자: , 휴대전화: )
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제26조 및 같은 법 시행령 제22조제2항에 따라 위와 같이 치유휴직 결정을 통지합니다. 년 월 일
				(서명 또는 인)
○○고용센터장 귀하
유의사항 및 작성방법
◎ 사업주가 근로자에게 치유휴직을 허용한 경우 국가는 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제27조에 따라 고용유지비용(이하 "치유휴직자 고용유지비용"이라 합니다)을 사업주에게 지급합니다. ◎ 치유휴직자 고용유지비용 신청은 다음의 구분에 따라 사업장 소재지 관할 직업안정기관의 장(고용센터장)에게 신청할 수 있습니다. 가. 근로자 치유휴직 종료 후 치유휴직자 고용유지비용을 지급받으려는 경우: 치유휴직 종료일이 속하는 달의 다음 달 말일까지 나. 근로자 치유휴직 종료일 이전에 치유휴직자 고용유지비용을 지급받으려는 경우: 치유휴직 개시일부터 매 1개월이 되는 날이 속하는 달의 다음 달 말일까지
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]