〔별지 제190호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : 관서의장(경찰서장/지방경찰청장)

참 조 : 부서의장(형사과장/수사과장/생활안전과장등)

제 목 : 응급조치보고

행위자

성           명

피의자 ( 한자명 )

주 민 등 록 번 호

주민등록번호 ( 나이세 )

직           업

직업

주           거

주거

피 해 자 와 의  관 계

가  정   상  황

성명 :               행위자와의 관계 :

주거 :

죄                명

죄명

범 죄 사 실 요 지

별지와 같음

피       해       자

OOO외 O명

신       고       자

위 사람에 대한 사건명 피의사건에 관하여 신고를 받고 즉시 현장에 임하여 다음과 같은 응급조치를 취하였음을 보고합니다.

□ 폭력행위의 제지, 행위자․피해자의 분리 및 범죄수사

□ 피해자를 가정폭력관련상담소 또는 보호시설에 인도(피해자가 동의함)

□ 피해자를 의료기관에 인도하여 긴급치료를 받게 함

□ 폭력행위의 재발시 사법경찰관이 검사에게 다음과 같은 임시조치를 신청할 수 있음을 행위자에게 통보

∙ 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터 퇴거 등 격리

∙ 피해자 또는 가정구성원의 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지

∙ 제1호 또는 제2호의 임시조치 위반시 경찰관서 유치장 또는

구치소에의 유치

소속관서

사법경찰관(리)

계급