〔별지 제190호의2 서식〕

○ ○ 경 찰 서 ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호						. . .
수 신 : ◯◯지방검찰청 검사장
제 목 : 응급조치 결과 보고
｢아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제12조제4항에 따라 신고를 받고 즉시 현장에 출동하여 아래와 같이 응급조치를 하였음을 보고합니다.
아동학대 행위자	성 명		( )
	주민등록번호		- ( 세 )
	직 업							피해아동과의 관계
	주 거
	다른 가정구성원		성명 : 행위자와의 관계 : 주거 :
피해아동	성 명
	법정대리인 또는 아동보호전문기관 담당 상담원
응급조치 일시 및 장소	일 시		년 월 일 시 분
	장 소
응급조치의 내용	[ ]		아동학대범죄 행위의 제지(제12조제1항제1호)
	[ ]		아동학대행위자를 피해아동으로부터 격리(제12조제1항제2호)
	[ ]		피해아동을 아동학대 관련 보호시설로 인도(제12조제1항제3호)
	[ ]		긴급치료가 필요한 피해아동을 의료기관으로 인도(제12조제1항제4호)
응급조치자	성 명						소 속
	전화번호						직 급
피해사실의 요지 및 응급조치가 필요한 사유			별지와 같음
		○ ○ 경 찰 서
				사법경찰관리											(서명 또는 인)