〔별지 제192호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 임시조치 신청

다음 사람에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 다음과 같은 임시조치를 청구하여 주시기 바랍니다.

□ 1. 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터 퇴거 등 격리

□ 2. 피해자 또는 가정구성원의 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지

□ 3. 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조 제1호의 전기통신을 이용한 접근금지

□ 4. 경찰관서 유치장 또는 구치소에의 유치

행위자

성        명

(        )

주 민 등 록

번 호

-        (   세 )

직        업

주        거

변      호       인

피해자

성  명

주   거

직   장

범 죄 사 실  및  임 시 조 치 를

필 요 로  하 는  사 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)