〔별지 제192호의2 서식〕

긴급임시조치 결정서

제 0000-000000 호

2015. 00. 00.

행위자

성 명

000 ( 한자 )

주 민 등 록 번 호

직 업

직업

주 거

변 호 인

성명

위 사람에 대한 죄명 피의사건에 관하여 ｢가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제8조의2 제1항에 따라 다음과 같이 긴급임시조치를 결정함

[선택] 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리

[선택] 피해자 또는 가정구성원의 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지

[선택] 피해자 또는 가정구성원에 대한 ｢전기통신기본법｣ 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지

피해자

성 명

주 거

직 장

긴 급 임 시 조 치

결 정 근 거

[선택] 피해자  [선택] 피해자의 법정대리인  [선택] 사법경찰관 직권

긴 급 임 시 조 치

일 시  및  장 소

일시 : 2015. 00. 00. 00:00

장소 : 장소

범 죄 사 실 의  요 지

및  긴 급 임 시 조 치 를

필 요 로  하 는  사 유

별지 참조

00경찰서

사법경찰관

계급

범죄사실의 요지 및 긴급임시조치를 필요로 하는 사유

[ 범죄사실의 요지 ]

[ 긴급임시조치를 필요로 하는 사유 ]