〔별지 제192호의3 서식〕

○ ○ 경 찰 서 ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호						. . .
수 신 : ◯◯지방검찰청 검사장(지청장)
제 목 : 임시조치 신청(사전)
다음 사람에 대한 (죄명) 피의사건에 관하여 ｢아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제14조제1항에 따라 임시조치의 청구를 신청하니 아래와 같은 임시조치를 청구하여 주시기 바랍니다.
아동학대 행위자		성 명		( )
		주민등록번호		- ( 세 )
		직 업					피해아동과의 관계
		주 거
		보 조 인
피해아동		성 명
		법정대리인 또는 아동보호전문기관 담당 상담원
		변 호 사
임시조치의 내용 (중복신청 가능)		[ ]		피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(제19조제1항제1호)
		[ ]		피해아동 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교･학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
		[ ]		피해아동 또는 가정구성원에 대한 ｢전기통신기본법｣ 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(제19조제1항제3호)
		[ ]		친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(제19조제1항제4호)
		[ ]		아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(제19조제1항제5호)
		[ ]		의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(제19조제1항제6호)
		[ ]		경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치(제19조제1항제7호)
범죄사실의 요지 및 임시조치가 필요한 사유				별지와 같음
			○ ○ 경 찰 서
			사법경찰관(보호관찰관)							(서명 또는 인)

○ ○ 경 찰 서 ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호							. . .
수 신 : ◯◯지방검찰청 검사장(지청장)
제 목 : 임시조치 신청(사후)
다음 사람에 대한 (죄명) 피의사건에 관하여 응급조치(긴급임시조치) 후 ｢아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제15조제1항에 따른 임시조치의 청구를 신청하니 아래와 같은 임시조치를 조속히 청구하여 주시기 바랍니다.
아동학대 행위자		성 명		( )
		주민등록번호		- ( 세 )
		직 업						피해아동과의 관계
		주 거
		보 조 인
피해아동		성 명
		법정대리인 또는 아동보호전문기관 담당 상담원
임시조치의 내용 (중복신청 가능)		[ ]		피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(제19조제1항제1호)
		[ ]		피해아동 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교･학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
		[ ]		피해아동 또는 가정구성원에 대한 ｢전기통신기본법｣ 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(제19조제1항제3호)
		[ ]		친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(제19조제1항제4호)
		[ ]		아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(제19조제1항제5호)
		[ ]		의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(제19조제1항제6호)
		[ ]		경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치(제19조제1항제7호)
응급조치･ 긴급임시조치		일 시		년 월 일 시 분
		내 용
범죄사실의 요지 및 임시조치가 필요한 사유				별첨 응급조치결과보고서 (또는 긴급임시조치결정서) 기재내용과 같음
○ ○ 경 찰 서
					사법경찰관							(서명 또는 인)