〔별지 제192호의4 서식〕

긴 급 임 시 조 치 결 정 서
제 0000-00000 호			. . .
다음 사람에 대한 (죄명) 피의사건에 관하여 ｢아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제13조제1항에 따라 아래와 같이 긴급임시조치를 결정합니다.
아동학대 행위자	성 명	( )
	주민등록번호	- ( 세 )
	직 업			피해아동과의 관계
	주 거
피해아동	성 명
	법정대리인 또는 아동보호전문기관 담당 상담원
긴급임시조치 내용	[ ]	피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(제19조제1항제1호)
	[ ]	피해아동 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교･학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동 또는 가정구성원에 대한 ｢전기통신기본법｣ 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(제19조제1항제3호)
긴급임시조치 일시 및 장소	일 시	년 월 일 시 분
	장 소
범죄사실의 요지 및 긴급임시조치가 필요한 사유		별지와 같음
긴급임시조치 고지	[ ]	본인은 위 일시 및 장소에서 위와 같이 긴급임시조치 결정을 고지받았음을 확인합니다. (서명 또는 인)
	[ ]	긴급임시조치 결정을 고지하였으나 서명 또는 기명날인을 거부함 거부사유 :
년 월 일 ○○경찰서 사법경찰관 (서명 또는 인)