〔별지 제193호 서식〕

임시조치신청부
진 행 번 호
사 건 번 호			년 제 호	년 제 호
신 청 일 시
신 청 자 관 직 및 성 명
행위자	성 명
	주 민 등 록 번 호
	직 업
	주 거
죄 명
임시조치	검 사 기 각
	판 사 기 각
	발 부
	재신청	신 청
		검 사 기 각
		판 사 기 각
		발 부
임 시 조 치
항고	항 고 제 기 일
	등 본 송 부 일
	결 정 일
	결 정 내 용
재항고	재 항 고 제 기 일
	결 정 일
	결 정 내 용
비 고