〔별지 제195호 서식〕

○○○○경찰서

(OOOOO Police station)

전화(Telephone) : 전화번호

팩스(Fax) : 팩스번호

수 신(To) : 수신

제 목(Subject) : 체포(구속) 통보 (Arrest(Detention) Notification)

1. 피의자(Personal details of the arrested)

성  명(Name) : 성명 (영문명)

생년월일(Date of Birth) : 0000.00.00.생 (000000-0000000)

여권번호(Passport No.) : 여권번호

국적(Nationality) : 국적

2. 체포일시 및 장소 (Date ＆ Place of arrest)

체포일시 : 0000.00.00. 00:00

체포장소 : 체포장소

3. 사건개요(Details of the case)

사건개요

4. 경찰 조치(Actions taken by the police)

사법경찰관(Officer in charge)

계급