〔별지 제196호 서식〕

○○○○경찰서

(OOOOO Police station)

전화(Telephone) : 전화번호

팩스(Fax) : 팩스번호

수 신(To) : 수신

제 목(Subject) : 사망 통보(Death Notification)

1. 변사자(Personal Details of the deceased)

성  명(Name) : 성명

생년월일(Date of Birth) : 0000.00.00.생

여권번호(Passport No.) : 여권번호

국적(Nationality) : 국적

2. 발생 일시 및 장소(Date ＆ Place of occurrence)

발생일시 : 0000.00.00. 00:00

발생장소 : 발생장소

3. 발생 개요(Details of the incident)

사건개요

4. 경찰 조치(Actions taken by the police)

사법경찰관(Officer in charge)

계급