■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제2호서식]
가정위탁보호(대리양육) 신청인 가정조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
신청인	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소						전화번호(휴대전화번호)
	직업						월수입 원
	재산	부동산 원					동산 원
가족관계	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
가정위탁보호(대리양육) 동기
가정환경
특기사항
조사자 의견
						조사일			년 월 일
조사자 소속			직급(직위)			성명			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]