[별지 제2호서식]

개인별 피폭방사선량표 (20□□년 □월)(제6조제1항 관련)

단위 : mSv

성 명	부서	출입시설	출입목적	출입기간	피폭선량	개인선량계 관리번호

작   성   자 :

소 속  과 장 :            (서명)