▪ 병무청 개인정보보호 관리 규정 [별지 제2호서식]
개인영상정보([ ]존재확인 [ ]열람) 청구서
접수번호						처리기간	10일 이내
청구인 인적사항	성명	생년월일
주소
전화번호	정보주체와의 관계
정보주체의 인적사항	성명	생년월일
주소
전화번호
청구내용 * 구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있습니다.	영상정보 기록기간 (예: 2011.01.01 18:30 ~ 2011.01.01 19:00)
영상정보 처리기기 설치장소 (예: 00시 00구 00대로 00 인근 CCTV)
청구 목적 및 사유
「병무청 개인정보보호 관리 규정」제52조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인 열람을 청구합니다.
년 월 일장
	청구인		(서명 또는 인)
(기 관 장) 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]