【별지 제2호 서식】

공무원 노동조합 가입 현황
소속			직위(직급)
성명			생년월일
특사경 지명시 수사와 병행할 행정업무 내용
공무원 노동조합 가입 현황	가입 여부	(가입, 미가입)
	가입 노조의 명칭
	가입 시기
위 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 200 . . . (기관명)장 (직인)

210mm×297mm(일반용지 75g/㎡(재활용품))