<별지 제2호서식>

공   적   조   서

(1) 성 명		한자 (원명)
(2) 주민등록 번 호								(3) 군 번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국 적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등 급 (직급․계급)	(10) 근 무 기 간 (수 공 기 간)
(11) 공적요지 (50자 내외)	(12) 공적 분야코드
(13) 추천훈격		(14) 추천순위	1
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항