[별지 제2호 서식]

공   적   조   서

(1) 성 명		(한자원명)
(2) 주민등록 번 호 (생년월일)					(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업			(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급ㆍ계급			(10) 공적기간
(11) 공적요지(50자 내외)				(12)공적분야 코드
(13)추천훈격				(14)추천순위
조 사 자
(15)소 속				(16)직 위
(17)직 급				(18)성 명
위와 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직위 성 명 관인

1202-2(2-1)일(1)                                                              190mm×268mm

‘84. 1. 26. 승인                                                                 신문용지 70g/㎡