[별지 제2호 서식]
교직원 휴직 신청서
※ 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
신청자		① 성명			② 주민등록번호
		③ 주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
		③ 휴직기간: 20 . . . ~ 20 . . .
		④ 재직 당시 신분 [ ]교원 [ ]지방공무원 [ ]기타직원 (직: )
		⑤ 단원고 재직기간: 201 . . . ~ 201 . . .
피해증상 관련		⑥ 피해유형	[ ]신체적 [ ]정신적
		⑦ 피해증상
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제34조 및 같은 법 시행령 제30조에 따라 위와 같이 교직원 휴직을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
소속기관의 장 귀하
첨부서류	피해증상을 증명할 수 있는 객관적 증빙자료(임용권자가 요청하는 경우)
유의사항 및 작성방법
1. ④란은 4ㆍ16세월호참사 재직 당시 신분(교원, 지방공무원, 기타직원)을 적습니다. 2. ⑥ 신체적 또는 정식적 피해유형을 적습니다. 3. ⑦ 피해증상을 구체적으로 적습니다. 4. 교직원 휴직을 신청하려는 자는 교직원 휴직 60일전까지 이 신청서를 소속기관의 장에게 제출하여야 합니다. 5. 교직원 휴직을 신청하려는 자의 소속기관의 장이 단원고등학교장 또는 경기도교육감이 아닌 경우 임용권자는 단원고등학교장 또는 경기도교육감에게 휴직 신청 대상 여부를 확인하여야 한다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]