■ 자동차보험 진료수가에 관한 기준 [별지 제2호서식] <개정 2014. 8. 28.>

지급보증 중지번호 :

교통사고환자에 대한 진료비 지급보증 중지 통보서

수    신 : ○○병(의)원장 귀하

제    목 : 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증 중지 통보서

1. 귀 의료기관의 발전을 기원합니다.

2. 귀 의료기관에서 진료한 다음 교통사고 환자는 우리 회사(조합)와 합의가 성립되어 자동차손해배상보장법 제12조제1항에 따라 귀 의료기관에 자동차보험 진료수가기준에 의한 진료비를 지급할 의사가 없음을 통보합니다.

- 다        음 -

환자 성명	(남, 여)
환자 생년월일
지급보증번호
지급보증 중지일자	20 년 월 일
특이사항

20   년   월   일

○○보험주식회사  ○○센터장 (인)

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