[별지 제2호서식]
기립불능소 보상금 평가서
소유자	성명							전화번호
	주소
평가일시		종류		개체식별번호	성 별		연 령		생체 중량(kg)		기립불능 원인	평가액
		예) 한우ㆍ젖소ㆍ육우
합 계
｢도축금지 대상 기립불능소의 판정 및 보상금 지급요령 등 규정｣ 제6조제5항에 따라 위와 같이 평가합니다. 년 월 일
보상금 평가반장 (직) (성명) (서명 또는 인)
* 구비서류 : 1. 기립불능소의 건강상태 평가서(기립불능의 원인 및 증세 정도, 치료경력 및 예후소견 등을 상세히 기록하고 증빙서류가 있는 경우 이를 첨부할 것) 2. 평가반원 개별 평가조서(평가조서에는 종류, 개체식별번호, 성별, 연령, 생체중량, 평가액 산출근거를 기록) 3. 질병검사를 위한 뇌조직 적출 당시에 생존해 있음을 입증하는 자료(사진자료 등)
						210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)