서식 제2호(규칙 제5조)

긴 급 배 치 실 시 부
지방경찰청장 (서 장)	국 (부) 장		과 장 (계 장)			년 월 일 시 분					상 황 실 장
사 건 명						발 령 자
신고일시장소						신 고 방 법
신 고 자	주거 : 성명 : 연령 :
신고수리시각	년 월 일 시 분				신 고 수 리 자
발 생 일 시	년 월 일 시 분경
발 생 장 소
피 해 자	주 거
	성 명			생년월일						직 업
범 인 인 상 착 의 특 징	범 인 수 : 명, 신장 : cm가량, 연령 : 세가량, 두 발 : 얼 굴 형 : 착 의 : 언 어 : 체 격 : 특 징 : 기타 참고사항 :
범 행 차 량	차 종 : 차량번호 : 차 색 : 도주로 또는 도주방향 :
사 건 개 요
범 행 방 법
피 해 상 황	인적피해 : 물적피해 :
발 령 시 각	년 월 일 시 분				해 제 시 각			년 월 일 시 분

갑 □, 을 □, 전국 □, 지방 □, 자서 □